重慶市梁平區醫療保障局
關于做好康復綜合評定等醫療康復項目
納入醫保基金支付范圍有關工作的通知
梁平醫保發〔2019〕46號
各鄉鎮人民政府、街道辦事處，各有關單位：
按照《重慶市醫療保障局重慶市衛生健康委員會重慶市財政局關于完善康復綜合評定等20項醫療服務項目價格的通知》（渝醫保發〔2019〕26號）、《重慶市醫療保障局關于做好康復綜合評定等醫療康復項目納入醫保基金支付范圍有關工作的通知》（渝醫保辦〔2019〕3號）精神，結合我區工作實際，現就做好相關工作通知如下。
一、實施醫療康復項目的診斷機構和治療機構
按照渝醫保辦〔2019〕3號文件要求，經區醫保局認定，我區實施康復項目的診斷機構和治療機構為區人民醫院和區中醫醫院。其他符合條件的醫療機構可按渝醫保發〔2019〕26號文件要求向區保局申請認定。
二、醫療康復項目實施對象及報銷政策
符合條件的參保患者在符合條件的定點康復醫療機構住院或門診就醫時，使用渝人社發〔2012〕239號、渝醫保發〔2019〕26號文附件規定的醫療康復項目（見附件1、附件2），在限定支付范圍內，按照城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險規定的住院政策予以報銷。其中，門診康復治療的參保人員，須按規定申報康復治療資格，門診報銷不計算起付標準，基金支付額度計入基本醫療保險年度基金支付限額。已享受各級政府或有關單位專項資助的參保人不得重復享受待遇，區殘聯每季度將專項資助情況提供給區醫保經辦機構，醫保經辦機構對已參保并享受專項資助的人員在信息系統中做好標識。
三、資格認定程序
（一）辦理條件
參加重慶市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民合作醫療保險參保人員，需要進行康復項目治療或訓練且符合渝人社發〔2012〕239號、渝醫保發〔2019〕26號文附件規定的項目均可申報。
（二）所需材料
1.本人身份證或戶口簿、社會保障卡原件;
2.監護人或被委托人身份證原件;
3.康復項目診斷機構出具的診斷證明材料(見附件4);
4.《重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付申請表》(見附件5)。
（三）辦理程序
1.參保人（申請人）于每月1—20日向我區區人民醫院或區中醫醫院提出申請，并填寫《重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付申請表》。
2.申請人向區人民醫院或區中醫醫院提交本人身份證(或戶ロ簿)、社會保障卡原件(委托辦理或監護人辦理，須同時提交被委托人或監護人身份證原件)及復印件一份；同時提交康復診斷機構出具的診斷證明材料原件。
3.區人民醫院或區中醫醫院審核申請人提交的資料是否齊全，并填寫受理回執(見附件6)交申請人。
4.區人民醫院或區中醫醫院于每月21日將收到的資料報區醫保經辦機構。
5.醫療保險經辦機構于每月21日至當月底，對參保人提出的申請進行審核，根據渝人社發〔2012〕239號、渝醫保發〔2019〕26號規定作出是否同意申請的意見（對不同意的，須寫明原因），在參保人申請表中簽署意見并加蓋醫療保險經辦機構印章。
6.經審核（審核時須審查是否享受各級政府或有關單位專項資助，對已經享受專項資助或需由第三責任支付的疾病應不予審核通過），同意其申請的，并將相關康復項目治療或訓練信息錄入信息系統。
（四）咨詢方式
區人民醫院：康復科02353680989；區中醫醫院：體檢中心02353224508；區醫保局：02353225028（居民醫保）、02353318622（職工醫保）。
四、有關問題的處理意見
（一）經審核審查合格的參保人憑本人社會保障卡到選定的治療機構就醫治療。
（二）參保人從實際進行第一次康復治療項目的當天開始計算，之后無論病人是否進行治療，均連續累計。超過支付天數后系統自動終止康復治療項目的報銷，如需繼續治療，須重新申請。1個疾病過程為1個自然年度。
（三）患者在兩家及兩家以上康復機構治療合并計算次數（由系統作出限制）。
（四）運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練在每一次（非1個疾病過程）同時使用時只支付其中一項，且這四個項目每天支付的次數之和不超過2次。
五、工作要求
（一）嚴格執行康復綜合評定等20項醫療服務項目價格，同時不再執行康復評定等12項醫療服務價格項目(見附件3)。各治療機構要嚴格按規定向患者提供服務并收取費用，嚴格執行價格公示、費用清單等制度，充分尊重患者知情權和選擇權，不得強制或誘導服務消費。民營醫院參照附件1價格執行，醫保基金按不高于文件規定的價格支付。
（二）各診斷機構要嚴格按照辦理程序做好參保人員康復項目申請審核工作、嚴格把關，杜絕將不符合條件的參保人納入醫保報銷。
（三）各治療機構要加強康復項目納入醫療保險報銷的管理核查，防止利用虛假信息、虛構治療和不規范治療套取醫療保險基金。
（四）醫保經辦機構定期組織抽查康復綜合評定等醫療服務項目價格執行情況、康復診斷機構和治療機構的診斷和治療行為。如有弄虛作假或其他違規行為將按相關規定予以處理，情節嚴重的移交公安機關處理。
本通知自2019年6月1日開始執行，各定點醫療機構在執行中發現問題要及時向醫保局反映。
附件：1.渝醫保發〔2019〕26號文件規定的康復綜合評定等20項醫療服務項目及價格表
??????2.渝人社發〔2012〕239號文件規定的醫療康復項目
??????3.不再執行康復評定等12項醫療服務價格項目表
??????4.重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付康復機構診斷證明
??????5.重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付申請表
??????6.重慶市醫療保險醫療康復項目申請受理回執
重慶市梁平區醫療保障局?
2019年6月19日??
(此件公開發布)????
渝公網安備50022802000041號
